委　　　　　任　　　　　状　　　　　　　　　　　

　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　私は、（代理人の住所、氏名）　

　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次のとおり権限を委任します。
　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　業務名　　令和７年度北海道札幌月寒高等学校生徒定期健康診断業務

２　委任期間　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

３　委任事項
　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1)　入札書及び見積書の提出に関すること。
　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　契約の締結に関すること。
　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (3)　代金の請求及び受領に関すること。

　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
（委任者）
氏　名　　　　　　　　　　　　　,

　北海道教育庁石狩教育局長　様
　（北海道札幌月寒高等学校長）

	 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

	
　注　この様式は例示であり、この様式によらない委任状であっても委任状としての
　　要件が具備されていれば有効であること。

＜記　入　例＞

                          

	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　委　　　　　任　　　　　状　　　　　　　　　　　

　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　私は、（代理人の住所、氏名）　
　○○○○○○○
　○○○○　　　　　　　　　　を代理人と定め、次のとおり権限を委任します。　　
　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　業務名　　令和７年度北海道札幌月寒高等学校生徒定期健康診断業務

２　委任期間　令和６年12月20日から令７年８月30日まで

３　委任事項
　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1)　入札書及び見積書の提出に関すること。
　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　契約の締結に関すること。
　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)　代金の請求及び受領に関すること。
　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　令和　　月　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○○○○○○
（委任者）　　　　株式会社　○○○○　
氏　名　代表　○○　○○　　　　,

　北海道教育庁石狩教育局長　様
　（北海道札幌月寒高等学校長）